ОМС - ФЗ №326
Изо дня в день участвующие в реализации программы обязательного медицинского страхования (далее – «программа ОМС») страховые медицинские организации и медицинские организации, оказывающие соответствующую помощь, сталкиваются с проблемой неоднозначного толкования положений законов и подзаконных актов в области охраны здоровья граждан и несовершенством существующего механизма расчетов за услуги, предоставленные в рамках данной программы.
Дело в том, что, с одной стороны, законодатель устанавливает приоритет права выбора пациентом медицинской организации и врача (с учетом его согласия), которые должны оказывать ему медицинскую помощь по программе ОМС. Таким правом пациент может воспользоваться не чаще чем 1 раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) (ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). При этом осуществление данного права обеспечивается государством посредством закрепления таких гарантий – принципов охраны здоровья, как: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и его социальная защищенность в случае утраты здоровья, в том числе за счет средств обязательного социального страхования; доступность и качество медицинской помощи, включая обязанность медицинской организации предоставить объем медицинской помощи в соответствии с программой ОМС; недопустимость отказа медицинских организаций, участвующих в реализации программы ОМС, в оказании медицинской помощи и взимания платы за такую услугу и т.д.
С другой стороны, тот же законодатель устанавливает ряд норм, исходя из буквального толкования которых, следует, что медицинская организация должна участвовать в рамках программы ОМС, строго руководствуясь пределами объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке этой программы (ст. 36, ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). Обусловлено это тем, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в лимитах выделенных ей объемов (ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158 н).
Распределение объемов медицинской помощи производится комиссией по разработке территориальной программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, как правило, 1 раз в год на основании заявленных ими обоснованных предложениях. При принятии такого решения учитываются установленные территориальной программой объемы предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества уже прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.
Соответственно, в момент распределения объемов медицинской помощи не принимается во внимание возможность реализации пациентом в будущем права на выбор (изменение) медицинской организации, в которой он подлежит обслуживанию. Кроме того, невсегда установленный для медицинской организации лимит объемов медицинской помощи в рамках реализации программы ОМС отвечает заявленному ей обоснованию.
Вышеперечисленные обстоятельства довольно часто являются причиной возникновения спорных ситуаций между медицинской организацией и страховой медицинской организацией относительно отказа в оплате оказанных медицинских услуг сверх закрепленных за ней решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС пределов объемов медицинской помощи.
Полагаем, «спасательным кругом» в такой непростой ситуации для медицинской компании, участвующей в программы ОМС, может служить перенос решения вопроса в судебную плоскость. В частности, на наш взгляд, можно:
- при наличии оснований оспаривать решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов оказания медицинской помощи;
- взыскивать со страховой компании расходы, понесенные в связи с оказанной сверх установленных пределов медицинской помощью.
Как правило, суды в подобных ситуациях, исходят из необходимости полноценной реализации права граждан на своевременное получение бесплатной квалифицированной медицинской помощи и поддерживают позицию медицинской организации (Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 01.03.2017 г. № Ф03-54/2017; Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.10.2014 г. по делу № А36-6671/2013).
Обращаем внимание, что в отношении второго способа защиты законодательством РФ в области ОМС вообще предусмотрен механизм получения страховыми компаниями денежных средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи (ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
Вместе с тем, не можем не отметить, что оба представленных способа защиты не могут выступать 100 – процентной гарантией возмещения медицинской организацией расходов, понесенных в связи с оказанием медицинской помощи в рамках ОМС сверх установленных пределов, и предполагают значительный временной интервал между фактом оказания услуг и моментом получения денежных средств. Стоит признать, что в представленных условиях правового регулирования в сфере здравоохранения, медицинские компании, участвующие в выполнении программы ОМС, находятся в ущемленном состоянии. Кардинально изменить ситуацию сможет лишь «корректировка» законодательства, например: введение в действие нормы, содержащей прямое указание о возможности увеличения пределов объемов медицинской помощи и финансирования пропорционально фактически оказанным услугам, либо предусматривающую установление резервов в объемах медицинской помощи